DV Lottery DV抽選プログラムアルビスジャパン

ご登録頂いた内容は、DV抽選永住権申込みの為のみに利用し、それ以外の目的での利用は致しません。このフォームに記入されましてもあなた様に書面にて同意と確認を頂かない限り正式な申込みではないことをご了承願います。氏名や住所など個人データの送信について、全てSSL（データを暗号化する通信方法）を採用しており、ご入力いただいたデータは保護されます。どうぞ安心してご登録下さい。また、事前の同意なく第三者に収集した個人データを提供することはありません。 ※既に登録されている方は、再登録の必要はございません。再登録をされた方は重複チェックにより自動削除されます事をご了承下さい。 ※重複防止の為、Eメールアドレスはご家族（ご夫婦、21歳未満）につき1アドレスとなります事を御了承下さい。 ※ご登録頂いたデータはALBSにおいて訂正、修復は出来ません。応募の際は登録データ通りの申請となります為、くれぐれも誤入力にはご注意ください。 ※は必須項目です。ご記入漏れのないようにお願いいたします。

申込み種別※

お一人様ご夫婦様 (配偶者の方も申請者として応募される場合)

名前※

姓(例：山田)	名(例：太郎)	ミドルネーム

Mr.or Mrs.or Miss.※

Name※

LastName(例：Yamada)	FirstName(例：Taro)	Middle Name

生年月日※

出生地（国）※

※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。

（ローマ字）
※区切は半角カンマ( ,)で､スペースは不要です｡
各単語の最初の文字は大文字にしてください。

　例：日本

　例：Japan

出生地（都道府県）※

　例：東京

　例：Tokyo

出生地（市区町村）※

　例：世田谷

　例：Setagaya

郵便番号※

　 - 例：123 4567
※海外にお住まいの方は郵便番号を空欄にし、下部の住所欄に住所と共にご記入下さい。

住所※

　
　例（日本）：○×県○×市○×区○×1-2-3 （×××方の場合もご記入ください）
例（海外）：1024 albs street #111 LA California 12345 USA

連絡先

連絡先TEL※

　 - -

携帯番号

　 - -

メールアドレス※

　例：○×△＠○×△.com

メールアドレス確認※

　確認の為、再度ご入力ください。

結婚歴※

　
※未婚の方とは結婚歴のない方です。

子供の人数※

　
※親権がある無いに関わらず養子を含む２１歳未満子供全員の人数。
独身もしくはお子様がいらっしゃらない方は０人を選んで下さい。

最終学歴※

現在お住まいの国名※

　　例：Japan

両親の出生地※

※「両親の出生地」で「日本以外」を選択された方は国名をご記入ください

　例：イギリス

職業内容

高卒未満の方のみ職業内容をお書きください。
（２年以上の訓練を必要とする職業に過去５年以内で２年以上就いたことが条件となります）

　例：自営業

配偶者
※DV抽選永住権に応募する、しないに関わらず別居中であっても戸籍に記入されている限り省略せずご記入下さい。

名前

姓(例：山田)	名(例：太郎)	ミドルネーム

続柄

Name

LastName(例：Yamada)	FirstName(例：Taro)	Middle Name

生年月日

出生地（国）

※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。

（ローマ字）
※区切は半角カンマ( ,)で､スペースは不要です｡
各単語の最初の文字は大文字にしてください。

　例：日本

　例：Japan

出生地（都道府県）

　例：東京

　例：Tokyo

出生地（市区町村）

　例：世田谷

　例：Setagaya

最終学歴

現在お住まいの国名

　　例：Japan

子供１
親権があるないに関わらずご自身及び配偶者の血縁関係のある21歳未満の未婚の子供、法的養子及び義理の子供全員を省略せずご記入下さい。
※米国国籍者若しくは永住権保持者である子供のみ記入する必要がございません。

名前

姓(例：山田)	名(例：太郎)	ミドルネーム

続柄

Name

LastName(例：Yamada)	FirstName(例：Taro)	Middle Name

生年月日

出生地（国）

※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。

（ローマ字）
※区切は半角カンマ( ,)で､スペースは不要です｡
各単語の最初の文字は大文字にしてください。

　例：日本

　例：Japan

出生地（都道府県）

　例：東京

　例：Tokyo

出生地（市区町村）

　例：世田谷

　例：Setagaya

現在お住まいの国名

　　例：Japan

子供２

名前

姓(例：山田)	名(例：太郎)	ミドルネーム

続柄

Name

LastName(例：Yamada)	FirstName(例：Taro)	Middle Name

生年月日

出生地（国）

※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。

（ローマ字）
※区切は半角カンマ( ,)で､スペースは不要です｡
各単語の最初の文字は大文字にしてください。

　例：日本

　例：Japan

出生地（都道府県）

　例：東京

　例：Tokyo

出生地（市区町村）

　例：世田谷

　例：Setagaya

現在お住まいの国名

　例：Japan

子供３

名前

姓(例：山田)	名(例：太郎)	ミドルネーム

続柄

Name

LastName(例：Yamada)	FirstName(例：Taro)	Middle Name

生年月日

出生地（国）

※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。

（ローマ字）
※区切は半角カンマ( ,)で､スペースは不要です｡
各単語の最初の文字は大文字にしてください。

　例：日本

　例：Japan

出生地（都道府県）

　例：東京

　例：Tokyo

出生地（市区町村）

　例：世田谷

　例：Setagaya

現在お住まいの国名

　　例：Japan

子供４

名前

姓(例：山田)	名(例：太郎)	ミドルネーム

続柄

Name

LastName(例：Yamada)	FirstName(例：Taro)	Middle Name

生年月日

出生地（国）

※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。

（ローマ字）
※区切は半角カンマ( ,)で､スペースは不要です｡
各単語の最初の文字は大文字にしてください。

　例：日本

　例：Japan

出生地（都道府県）

　例：東京

　例：Tokyo

出生地（市区町村）

　例：世田谷

　例：Setagaya

現在お住まいの国名

　　例：Japan

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